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Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation ist die schriftliche oder digitale Aufzeichnung aller pflegerelevanten Informationen zu einem Pflegebedürftigen: Pflegeplanung, Pflegeberichte, Leistungsnachweise, Vitalwerte und Verlaufsnotizen. Sie ist rechtlich verpflichtend und dient dem Nachweis erbrachter Leistungen gegenüber Pflegekasse, Krankenkasse und dem Medizinischen Dienst. Bei Pflegefehlern oder Streitfällen ist die Dokumentation ein wichtiges Beweismittel. In der ambulanten Pflege wird die Dokumentation zunehmend digital (z. B. über Pflegesoftware) direkt beim Klienten erfasst. Das Strukturmodell (SIS) hat die Pflegedokumentation seit 2015 vereinfacht.
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