So beantragen Sie erfolgreich einen Pflegegrad Schritt für Schritt

Wer einen Pflegegrad benötigt, steht oft vor vielen Fragen: Wie stelle ich den Antrag? Welche Schritte folgen? Und wie lange dauert das Verfahren? Dieser Beitrag erklärt Ihnen kurz, klar und verständlich, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und was Sie dabei beachten sollten. So sichern Sie sich die Pflegeleistungen, die Ihnen zustehen.

Formular zur Beantragung eines Pflegegrades, Nahaufnahme auf einem Tisch

Pflegegrad beantragen – der erste Schritt

Der Antrag auf einen Pflegegrad erfolgt bei der Pflegekasse, die an Ihre Krankenversicherung angegliedert ist. Sie können den Antrag schriftlich per Brief oder telefonisch stellen. Sobald Sie den Antrag eingereicht haben, gilt er als gestellt. Das Datum der Antragstellung ist wichtig, denn ab diesem Zeitpunkt werden Ihre Leistungen rückwirkend gewährt.

So stellen Sie den Antrag Pflegegrad Schritt für Schritt richtig

• Rufen Sie Ihre Pflegekasse an. Die Telefonnummer finden Sie auf Ihrer Krankenversicherungskarte. Sie stellen den Antrag "zur Niederschrift"

• Alternativ schreiben Sie einen formlosen Brief mit folgendem Inhalt:

„Ich beantrage die Feststellung des Pflegegrades für [Name, Geburtsdatum, Versicherungsnummer].“

• Die Pflegekasse sendet Ihnen anschließend Formulare zu, die Sie ausfüllen und zurückschicken.

• Viele Pflegekassen bieten an, den Antrag telefonisch gemeinsam mit Ihnen auszufüllen, das ist nicht ratsam, da es besonders bei der Konto Nummer zu Zahlendrehern kommen kann.

  
  

Tipp: Je früher Sie den Antrag stellen, desto schneller erhalten Sie Leistungen. Warten Sie nicht, bis sich die Situation verschlechtert.

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)

Nach Eingang Ihres Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung. Privatversicherte werden von MEDICPROOF begutachtet. Die Begutachtung erfolgt in der Regel als Hausbesuch.

Unterscheidung MD & MEDICPROOF

Nach Beantragung erhalten gesetzlich Versicherte eine Bestätigung des Eingangs der Pflegekasse per Post. Darauf folgt eine schriftliche Termininfo des MD. Einige Versicherte erhalten ebenso einen Fragebogen vom MD, welchen man ausfüllen kann, aber NICHT muss. Die MEDICPROOF ruft oft beim Versicherten an und vereinbart telefonisch einen Begutachtungstermin.

Fristen für die Begutachtung

• Die Begutachtung muss innerhalb der nächsten Wochen nach Antragstellung stattfinden, Ihr Bescheid muss nach 25 Werktagen im Briefkasten liegen.

• Bei Überschreitung der 25 Werktage ist die Pflegekasse zu einer Strafzahlung von 70 € je angefangene Woche verpflichtet.

  
  

Was passiert bei der Begutachtung?

Der Gutachter bewertet Ihre Selbstständigkeit anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Dieses umfasst sechs Module mit unterschiedlicher Gewichtung:

| 1 | Mobilität (Gehen, Positionswechsel, Treppensteigen) | 10 % |

| 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 % | oder

| 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 15 % |

| 4 | Selbstversorgung (Körperpflege, Essen, Ausscheidung) | 40 % |

| 5 | Krankheitsbedingte Anforderungen (Medikamente, Wunden) | 20 % |

| 6 | Alltagsgestaltung und soziale Kontakte | 15 % |

TIPP: Bei Modul 2 & 3 zählt jew. nur das Modul mit den höheren gewichteten Punkten.

Der Gutachter beobachtet und befragt Sie, um den Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit genau einzuschätzen. Ehrlichkeit und Offenheit sind dabei wichtig, damit die Bewertung korrekt ausfällt.

Nach dem Gutachten – der Bescheid der Pflegekasse

Nach der Begutachtung entscheidet die Pflegekasse über Ihren Pflegegrad. Sie erhalten einen schriftlichen Bescheid, der Ihnen mitteilt, ob und in welchem Umfang Ihnen Leistungen zustehen.

Was tun bei Ablehnung oder niedrigem Pflegegrad?

• Prüfen Sie den Bescheid sorgfältig.

• Bei Unstimmigkeiten können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist dafür beträgt einen Monat.

• Holen Sie sich Unterstützung von Pflegeberatern oder Sozialverbänden, um den Widerspruch vorzubereiten.

• Nach Eingang des Widerspruchs bei der Pflegekasse erfolgt meist rasch eine "Widerspruchsbegutachtung".

• Der ganze Widerspuchsprozess kann bis zu drei Monaten dauern (Sperrfrist).

• Wir der Widerspruch abgelehnt, so kann weiterhin der Widerspruch aufrecht erhalten werden und wird somit dem Widerspruchsausschuss vorgelegt

• Fällt die Entscheidung des Ausschusses weiterhin negativ aus, so bleibt nur noch der Klageweg

  
  
  
  

Leistungen und Unterstützung nach Pflegegrad

Je nach Pflegegrad erhalten Sie unterschiedliche Leistungen, zum Beispiel:

• Geldleistungen für private Pflegepersonen

• Pflegesachleistungen für professionelle Pflege

• Zuschüsse für Wohnraumanpassungen

• Entlastungsleistungen für Nachbarschaftshilfe oder Betreuungsdienste

  
  

Informieren Sie sich bei Ihrer Pflegekasse, welche Angebote für Sie infrage kommen.

Praktische Tipps für den Antragsprozess

• Sammeln Sie vor dem Antrag alle wichtigen Unterlagen wie Arztberichte, Krankenhausberichte und Medikamentenpläne.

• Notieren Sie sich Ihre Einschränkungen und den Hilfebedarf im Alltag in einem Pflegetagebuch, z.B. von SalusMAX.

• Geben Sie Ihre Ergebnisse in den SalusMAX Pflegegradrechner ein.

• Bitten Sie Angehörige oder Pflegekräfte, Sie beim Gutachterbesuch zu begleiten.

• Dokumentieren Sie den Antrag und alle Kontakte mit der Pflegekasse schriftlich.

• Den schlechtesten Tag beschreiben: Der Gutachter fragt nach der "üblichen" Situation. Schildern Sie, wie es an schwierigen Tagen aussieht -- nicht den guten Tag.

• Nichts herunterspielen: Viele Menschen tendieren dazu, Einschränkungen zu minimieren ("Ich schaffe das schon irgendwie"). Das führt zu niedrigen Pflegegraden. Beschreiben Sie ehrlich, was nur mit Mühe, Schmerzen oder ganz wichtig: mit fremder Hilfe gelingt.

• Pflegehilfsmittel sichtbar lassen: Rollator, Haltegriffe, Inkontinenzmaterial -- alles soll beim Besuch sichtbar sein.

Checkliste Dokumente für den Antrag

·       [ ] Ausgefülltes Antragsformular der Pflegekasse

·       [ ] Versicherungskarte (Nummer für Antrag)

·       [ ] Schwerbehindetenausweis

·       [ ] Arztberichte und Befunde (Diagnosen, Medikamentenliste)

·       [ ] Krankenhausentlassungsberichte (falls vorhanden)

·       [ ] Pflegetagebuch (mindestens 2 Wochen vor MD-Termin)

·       [ ] Attest des Hausarztes über den Pflegebedarf

·       [ ] Ggf. Vollmacht oder Betreuungsurkunde wenn Angehöriger den Antrag stellt

Zusammenfassung

Einen Pflegegrad Schritt für Schritt zu beantragen ist die erste Handlung, um Unterstützung im Alltag zu erhalten. Stellen Sie den Antrag frühzeitig schriftlich oder telefonisch bei Ihrer Pflegekasse. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgt meist innerhalb kurzer Zeit, den Bescheid erhält man innerhalb von 25 Werktagen und bewertet im Gutachten Ihre Selbstständigkeit in sechs Bereichen. Nach dem Bescheid können Sie Leistungen nutzen oder bei Bedarf Widerspruch einlegen.

Nutzen Sie die Möglichkeiten der Pflegeversicherung, um Ihre Lebensqualität zu verbessern und Unterstützung zu bekommen. Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich an SalusMAX Pflegeberater oder Ihre Pflegekasse.

FAQ

Was ist das Neue Begutachtungsassessment (NBA)?

Das NBA ist das Instrument, mit dem der MD seit 2017 den Pflegebedarf bewertet. Es bewertet nicht mehr den Zeitaufwand für Pflege, sondern die Selbständigkeit des Menschen und dessen Hilfebedarf von anderen Menschen. Das bedeutet: Auch geistige Einschränkungen, Demenz oder psychische Erkrankungen fließen gleichwertig in die Bewertung ein -- diese sollten immer belegt sein.

Wo stelle ich den Antrag auf Pflegegrad?

Bei Ihrer Pflegekasse -- das ist die Pflegeabteilung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Die Nummer steht auf Ihrer Krankenkassenkarte. Mittlerweile geht dies sehr gut auch telefonisch.

Wie lange dauert die Bearbeitung?

Die Feststellung muss innerhalb von 25 Werktagen erfolgen. Den Bescheid erhalten Sie in der Regel innerhalb dieser Zeit, falls nicht, muss die Pflegekasse eine Zahlung je Woche vornehmen.

Kann ich den Antrag auch für jemand anderen stellen?

Ja, Angehörige können mit Vollmacht den Antrag stellvertretend einreichen.

Was passiert wenn der Pflegegrad zu niedrig ist?

Innerhalb eines Monats nach Bescheiddatum können Sie schriftlich Widerspruch einlegen. SalusMAX unterstützt Sie bei der Begründung.

Wird der Antrag rückwirkend anerkannt?

Ja -- Leistungen werden ab dem Tag gewährt, an dem der Antrag gestellt wurde (schriftlich oder telefonisch), nicht erst ab dem Bescheid.

SalusMAX begleitet Sie durch den gesamten Prozess

Die Beantragung eines Pflegegrades ist oft überwältigend -- gerade in einer ohnehin belastenden Situation. SalusMAX bietet Unterstützung: Wir bereiten Sie auf den MD-Termin vor, helfen beim Pflegetagebuch, reichen Dokumente vorab bei Medizinischen Dienst (MD) ein, begleiten die Begutachtung und helfen Ihnen bei Widersprüchen.

Persönlich in ganz NRW. Digital deutschlandweit.